분쟁조정사례 : 피보험자가 산재보험금을 지급 받은 경우, 피보험자는 보험회사로부터 실제로 부담한 의료비를 전액 보상 받을 수 있는지 여부

 

󰊱 민원유형 : 보험 – 면부책 결정 – 보험사고 해당여부

 

▣ 민원내용

 

산업재해보상보험(이하 ‘산재보험’이라 함)이 적용되었다는 이유만으로 보험회사에서 신청인(피보험자)에게 보험금을 과소 지급하는 것은 부당

 

▣ 쟁점

 

피보험자가 산재보험금을 지급 받은 경우, 피보험자는 보험회사로부터 실제로 부담한 의료비를 전액 보상 받을 수 있는지 여부

(보험회사는 해당 의료비의 40% 지급)

 

▣ 처리결과

 

본건 보험약관*에서는, 보험회사는 피보험자가 자동차보험 또는 산재보험에서 보상받는 의료비는 보상하지 않으나, 다만 피보험자가 실제로 부담한 의료비(본인부담의료비)의 40%는 보상한다고 정하고 있으므로,

 

* 피보험자가 국민건강보험법 등에 따라 요양급여를 적용받지 못하는 경우, 보험회사는 피보험자가 실제로 부담한 의료비의 40%를 보상

 

피보험자가 산재보험에서 의료비를 보상 받은 경우, 해당 보험약관에 따라 본인부담의료비의 40%만을 지급한 보험회사의 업무처리가 부당하지 않음을 안내

▣ 소비자 유의사항

 

산재보험이 적용되어 산재보험에서 의료비를 보상 받는 경우, 보험회사로부터 본인이 실제로 부담한 의료비를 전액 보상받을 수는 없으므로 보험금 청구 시 이를 유의할 필요

 

※ 금융감독원 분쟁조정사례는 소비자의 이해를 돕기 위한 예시로, 실제 보험금 지급대상 여부는 보험약관에 따라 달라질 수 있으므로 반드시 해당 약관을 확인하시기 바랍니다.