분쟁조정사례 : 면책기간 통원의료비 보상여부 관련 분쟁

 

[ 민원유형 : 보험 – 보험금 면부책 ]

 

▣ 민원내용

 

민원인은 동일질병당 발병일로부터 365일 한도로 30일까지만 보상하는 상품에 가입하였는데, 실제 통원일수가 보상한도(30일)에 미달하여 365일을 초과한 기간에 발생한 통원의료비를 청구하였고 보험사가 면책기간* 중 발생한 통원의료비라는 이유로 부지급하자 통원일수 제한을 넘기지 않았음에도 면책기간을 적용하여 통원의료비 지급을 거절하는 것은 부당하다고 주장

 

* 해당 상품은 동일질병에 의한 통원이라도 질병통원의료비가 지급된 최종통원일로부터 180일이 경과하여 개시한 통원은 새로운 발병으로 간주하여 보상하고 있으나 민원인의 경우 최종통원일로부터 180일 미경과

 

 

▣ 쟁점

 

실손보험 면책기간 중 발생한 통원의료비 보상 여부

 

▣ 처리결과

 

통원일수 제한을 넘기지 않았다 하더라도, 통원의료비 지급 제한 사유로서 면책기간과 통원일수 제한은 각각 적용되는 것이므로, 면책기간 중 발생한 통원의료비는 보상 대상이 아님을 안내

 

▣ 소비자 유의사항

 

면책기간 중 발생한 통원(입원)의료비에 대해서는 실손보험에서 보상하지 않으며, 면책기간은 개별 약관마다 다를 수 있으므로 본인의 약관을 통해 정확한 면책기간을 확인할 필요

 

※ 금융감독원 분쟁조정사례는 소비자의 이해를 돕기 위한 예시로, 실제 보험금 지급대상 여부는 보험약관에 따라 달라질 수 있으므로 반드시 해당 약관을 확인하시기 바랍니다.