보험시스터즈 (47) 썸네일형 리스트형 분쟁조정사례 : 폭우 등 차량 내부 빗물 유입시 「차량단독사고 손해보상 특별약관」 보상 여부 관련 분쟁 [ 민원유형 : 보험 – 보험금 면부책 ] ▣ 민원내용 주차 중 폭우로 인하여 차량 내부에 빗물이 들어가 고장이 났음에도, 민원인 차량의 자동차보험 회사가 ｢차량단독사고 손해보상 특별약관｣에 따른 보상을 거절하는 것은 부당 ▣ 쟁점 폭우 등으로 차량 내부에 빗물이 유입될 경우, 이를 침수로 보아 ｢차량단독사고 손해보상 특별약관｣ 으로 보상이 되는지 여부▣ 처리결과 자동차보험 약관 ｢차량단독사고 손해보상 특별약관｣에서 보험회사는 피보험자가 피보험자동차를 소유·사용·관리하는 동안에 발생한 사고로 인하여 피보험자동차에 직접적으로 생긴 손해(차량 침수로 인한 손해 등)를 보험증권에 기재된 보험가입금액을 한도로 보상한다고 정하고 있고, 여기서 ‘침수’란 흐르거나 고인 물, 역류하는 물, 범람하는 물, 해수 등에 .. 분쟁조정사례 : 농작물재해보험 기온이상 피해 보상 여부 [ 민원유형 : 농작물재해보험 약관상 보상하는 손해의 범위 ] ▣ 민원내용 농작물재해보험 원예시설 시설작물(자연재해, 조수해) 담보에 가입한 민원인이 재배하던 농작물에 갑작스런 기온 이상으로 인한 피해가 발생한 사고에 대하여 보험회사가 해당 약관에 따르면 2일 이상의 고온이 지속되어 피해가 발생한 경우 보장된다며 보상하지 않음 ▣ 쟁점 재배하던 농작물에 기온 이상으로 인한 피해가 발생한 경우 반드시 2일 이상의 고온이 지속되어 발생한 피해여야만 해당 약관에 따른 ‘보상하는 손해’에 해당하는지 여부▣ 처리결과 해당 약관의 보상하는 손해는 기상청에서 발령하고 있는 기상특보 발령지역의 기상특보 관련 재해로 인해 작물에 피해가 발생한 경우 등을 보상하나, 기상청의 기상특보 발령기준에 따르면 기상특보는 일 최고 .. 분쟁조정사례 : 위험분담제 약제에 대한 제약회사 환급액의 실손보험 보상 여부 대표사진 삭제사진 설명을 입력하세요.[ 민원유형 : 보험 – 면부책 결정 – 보험사고 해당여부 ] ▣ 민원내용신청인은 2019년 실손보험 가입자로 유방암 진단으로 병원에서 ‘위험분담제’* 대상 약제인 ‘키트루다주’ 항암제 치료를 받은 후 보험금을 청구하였는데, 보험회사는 신청인이 제약회사로부터 환급받을 금액에 대한 보험금 지급을 거절 * 【위험분담제도】 항암제나 희귀질환치료제 등 고가약제에 대한 환자의 접근성을 도모하기 위해 제약회사가 제시한 약제 가격과 건강보험공단이 인정한 요양급여 수가 간에 차이가 있는 경우 우선 약제를 요양급여 또는 비급여로 인정하고 사후에 해당 차액을 제약회사 등이 건강보험공단과 환자에게 부담 비율 등에 따라 환급하게 하는 제도(국민건강보험공단에서 2014년 1월부터 시행) ▣ .. 분쟁조정사례 : 단체실손보험 보장 종료 이후 개인실손보험 재개 관련 분쟁 [ 민원유형 : 계약의 성립과 해지-보험계약 부활 ] ▣ 민원내용 민원인은 직장에서 단체실손보험을 가입하여 개인실손보험과 중복가입되자 보험회사에 개인실손보험 중지를 신청하였음 퇴직으로 단체실손보험이 종료된 후로부터 6개월 뒤 중지한 개인실손보험의 재개를 요청하였으나 중지 당시에 설명받지 못하였던 퇴직 후 1개월이라는 신청기한을 근거로 부당하게 거절되었다며 민원 제기 ▣ 쟁점 단체실손보험 보장 종료 후 개인실손보험 재개 신청시기에 따른 인수여부 ▣ 처리결과 개인실손보험 납입중지 청약서상 단체실손보험 보장 종료일로부터 1개월 이내에 중지된 개인실손보험의 재개를 신청하여야 함이 명시되어 있어 신청인의 요구를 수용하도록 권고하기 어려움을 안내 ▣ 소비자 유의사항 실손의료보험 중지 및 재개 특별약관에 따르면 단체.. 주요 분쟁사례로 알아보는 소비자 유의사항 - 계약전 알릴의무 관련 – 질병·상해보험 편(2) 주요 분쟁사례로 알아보는 소비자 유의사항 - 계약전 알릴의무 관련 – 질병·상해보험 편(2) 계약전 알릴의무 관련 주요 민원사례 및 소비자 유의사항 [공통 유의사항] ◈ 대부분의 보험계약은 과거 5년 이내 병력·치료력에 대해 질문하므로 동 기간 병력·치료력에 대해 보험가입전 미리 생각하고 준비합니다.◦ 알릴의무 답변은 충분히 생각하며 천천히 기재하고, 최근 3개월 이내 알릴의무 사항은 질문이 상세하므로 특히 주의해야 합니다.※ 3개월 이내의 치료력·병력이 기억나지 않는 경우 3개월 이내의 카드 결제 내역 등을 확인하여 병원 방문 이력을 확인합니다.◦ 알릴의무 해당 사항은 반드시 청약서에 기재합니다(보험설계사에게만 답변하는 경우 알릴의무 위반에 해당) 3간경화, 고혈압, 당뇨, 협심증 등 10대 중대질.. 주요 분쟁사례로 알아보는 소비자 유의사항 - 계약전 알릴의무 관련 – 질병·상해보험 편(1) 주요 분쟁사례로 알아보는 소비자 유의사항 - 계약전 알릴의무 관련 – 질병·상해보험 편(1)[공통 유의사항]◈ 대부분의 보험계약은 과거 5년 이내 병력·치료력에 대해 질문하므로 동 기간 병력·치료력에 대해 보험가입전 미리 생각하고 준비합니다.◦ 알릴의무 답변은 충분히 생각하며 천천히 기재하고, 최근 3개월 이내 알릴의무 사항은 질문이 상세하므로 특히 주의해야 합니다.※ 3개월 이내의 치료력·병력이 기억나지 않는 경우 3개월 이내의 카드 결제 내역 등을 확인하여 병원 방문 이력을 확인합니다.◦ 알릴의무 해당 사항은 반드시 청약서에 기재합니다(보험설계사에게만 답변하는 경우 알릴의무 위반에 해당)1치료사실·병력을 청약서에 일부만 기재하거나 부정확하게 기재하면 알릴의무 위반에 해당됩니다. [분쟁 사례]□김OO.. 주요 분쟁사례로 알아보는 소비자 유의사항 - 계약전 알릴의무 관련 – 질병·상해보험 편 주요 분쟁사례로 알아보는 소비자 유의사항 - 계약전 알릴의무 관련 – 질병·상해보험 편 [주요내용] ◈정기예금은 가입자 의사에 따라 가입이 결정되는 반면, 보험계약은 계약자의 청약 이후 보험회사의 승낙으로 계약이 체결 ◦보험회사는 청약서상 질문에 대한 보험계약자의 답변을 토대로 승낙 여부를 판단하는데, 보험계약자의 계약전 알릴의무(이하 ‘알릴의무’) 미이행으로 인한 분쟁 지속* * 전체 질병·상해보험 분쟁민원의 8.5% 수준(‘23년 기준) ☞주요 민원사례를 통해 알릴의무 이행에 대한 이해를 도와 보험소비자 피해*를 예방하고자 함 * 계약전 알릴의무 위반시 보험계약 해지 및 보험금이 부지급될 수 있습니다. [소비자 유의 주요사항]◈(공통) 보험가입전 과거 5년 병력·치료력에 대해 충분히 생각하고 준비합.. 주요 분쟁사례로 알아보는 소비자 유의사항 - 누수 사고 보상 관련(5) 주요 분쟁사례로 알아보는 소비자 유의사항 - 누수 사고 보상 관련(5) 5누수 사고의 원인이 아파트 옥상, 복도, 주차장 등 공용부분에 있는 경우* 개별 세대가 가입한 일상생활배상책임 특약으로는 보상되지 않습니다.* 다만, 입주자대표회의에서 가입한 단체보험 등으로 보상이 가능합니다. [민원 사례] □상가 401호에서 장사하는 최○○는 402호 앞 복도의 계량기 및 배관 동파에 따른 누수로 가전제품 등 집기에 물이 스며든 피해를 입어 402호 점주가 가입한 보험으로 보상을 (직접) 청구하였으나, ➡보험회사는 복도 계량기, 매립된 배관은 ‘공용부분’에 해당하고 개별 세대에 관리책임이 없어(배상책임 不성립) 보상되지 않음을 안내[관련 판례] □공용부분에 원인*이 있어 발생한 누수 사고의 경우 전용부분과는 달.. 주요 분쟁사례로 알아보는 소비자 유의사항 - 누수 사고 보상 관련(4) 주요 분쟁사례로 알아보는 소비자 유의사항 - 누수 사고 보상 관련(4) 4누수로 인한 복구공사 시공 전에 업체로부터 공사비 견적을 받은 후 보험회사에 문의하여 적정 공사비 수준 등을 확인하면 추후 분쟁을 줄일 수 있습니다. [민원 사례] □ 아파트에 거주하는 정○○는 윗집 배관의 누수로 인한 피해를 전부 보험처리 가능하다고 믿고, 평소 알고 지내던 업체에 부탁하여 일당 보통인부 5명 투입을 기준으로 보험회사에 수리비용 전액을 청구하였으나, ➡ 보험회사는 손해사정 결과 및 건설공사 표준품셈*, 물가자료, 시중노임단가를 토대로 동일 작업량 및 시간 기준으로 통상의 사례(예: 보통인부 2명 소요)보다 투입 노무량이 과다하다는 이유로 수리비 전액의 지급이 어려움을 안내 * 정부 및 지방자치단체 등이 발주하는 .. 주요 분쟁사례로 알아보는 소비자 유의사항 - 누수 사고 보상 관련(3) 주요 분쟁사례로 알아보는 소비자 유의사항 - 누수 사고 보상 관련(3) 3누수에 따른 아랫집 수리비의 보상은 피보험자가 ①누수 원인 주택(윗집)에 직접 거주하거나 ②*소유하면서 임대를 주는 경우에도 가능하며, 대상 주택이 보험증권상에 기재되어야 합니다.* ②의 경우에는 약관 개정(’20.4월) 이후 가입 건에 한함 [민원 사례] □아파트 701호를 소유한 지○○는 ’19.2월 일상생활배상책임 특약 가입 직후 임대하여 실제 거주는 임차인이 하던 중, 누수사고로 피해를 입은 아래층 세대의 요청을 받고 해당 수리비를 보험금으로 청구하였으나, ➡보험회사는 개정 前 약관이 적용되는 사안으로, 피보험자가 주택 소유자이지만 실제 거주자가 아니어서 보험금 지급대상이 아님을 안내[약관 내용] □일상생활배상책임 특약은 .. 이전 1 2 3 4 5 다음
