주요 분쟁사례로 알아보는 소비자 유의사항 - 계약전 알릴의무 관련 – 질병·상해보험 편(1)

 

주요 분쟁사례로 알아보는 소비자 유의사항 - 계약전 알릴의무 관련 – 질병·상해보험 편(1)

[공통 유의사항]

◈ 대부분의 보험계약은 과거 5년 이내 병력·치료력에 대해 질문하므로 동 기간 병력·치료력에 대해 보험가입전 미리 생각하고 준비합니다. ◦ 알릴의무 답변은 충분히 생각하며 천천히 기재하고, 최근 3개월 이내 알릴의무 사항은 질문이 상세하므로 특히 주의해야 합니다. ※ 3개월 이내의 치료력·병력이 기억나지 않는 경우 3개월 이내의 카드 결제 내역 등을 확인하여 병원 방문 이력을 확인합니다. ◦ 알릴의무 해당 사항은 반드시 청약서에 기재합니다(보험설계사에게만 답변하는 경우 알릴의무 위반에 해당)

1	치료사실·병력을 청약서에 일부만 기재하거나 부정확하게 기재하면 알릴의무 위반에 해당됩니다.

 

[분쟁 사례]

□김OO은 청약 전 척추 디스크 수술, 전립선염 투약 및 고지혈증 진단을 받았으나, 세가지 중 고지혈증 진단 이력만을 미고지한 채 보험에 가입, 이후 뇌경색 진단을 받고 보험금을 청구하였으나 계약 해지 및 보험금 부지급

 

◦보험계약자는 알릴의무를 최대한 이행했음을 주장하며 계약 원상복구 및 보험금 지급 요구

 

➡ 중요한 사항*인 3개월 이내의 질병확정진단을 사실대로 알리지 않아 보험회사의 업무처리가 부당하다고 보기 어려움을 안내

 

* 객관적으로 보험자가 그 사실을 안다면 그 계약을 체결하지 않든가 또는 적어도 동일한 조건으로는 계약을 체결하지 않으리라고 생각되는 사항(대법원 96다27971)

 

	<소비자 유의사항>
󰊱 알릴의무 질문사항에 해당하는 병력·치료력이 있는 경우 사실 그대로 모두 기재합니다.

2	건강검진 결과상의 질병확정진단, 질병의심소견, 추가검사(재검사) 필요소견 등도 알릴의무 대상입니다.

 

[분쟁 사례 ①]

 

□이OO은 보험가입전 3개월 이내 건강검진상 당뇨병이 의심된다는 소견을 받았으나, 당뇨병 투약 등 치료 이력이 없어 이를 대수롭지 않게 여겨 청약시 질병의심소견 여부에 대해 ‘아니오’라고 답변

 

◦가입 후 당뇨병을 진단받아 관련 보험금을 청구하였으나 3개월 이내 질병의심소견 미고지를 이유로 계약 해지 및 보험금 부지급

[분쟁 사례 ②]

 

□박OO은 건강검진에서 유방촬영검사 결과 결절 의심소견으로 ‘초음파 검사 요망’ 소견을 받았으나, 본인 스스로 대수롭지 않게 생각하여 3개월 이내 추가검사(재검사) 필요소견 여부 질문에 ‘아니오’라고 답변

 

◦가입 후 유방암 진단으로 관련 보험금을 청구하였으나 보험회사는 알릴 의무 위반을 이유로 계약 해지 및 보험금 부지급

 

➡건강검진 결과에 따른 의사의 소견도 알릴의무 대상에 해당되어 부당한 업무처리로 보기 어려움을 안내

 

※ 질병·상해보험 표준사업방법서에서는 3개월 이내의 건강검진 결과에 따른 이상소견을 고지하도록 규정하고 있으며, 법원은 건강검진 결과통보서에 의사가 진찰한 결과가 기재되어 있는 이상 이를 진단서 또는 소견서로 보아야 하며 알릴의무 대상이라는 취지로 판시(서울중앙지법 2018나12765 판결)

 

	<소비자 유의사항>
󰊱 최근 3개월 이내 건강검진 결과지를 수령한 경우 검진 결과(종합소견) 내용을 숙독한 후 보험가입 청약절차를 진행합니다. 󰊲 알릴의무 질문사항에 해당하는 건강검진 결과가 있는 경우 보험계약자가 중요성을 판단하지 말고 있는 사실 그대로 기재합니다.

 

※ 금융감독원 보도자료는 소비자의 이해를 돕기 위한 예시로, 실제 보험금 지급대상 여부는보험약관에 따라 달라질 수 있으므로 반드시 해당 약관을 확인하시기 바랍니다.

 

출처 : 금융감독원(http://www.fss.or.kr)

* 주요 분쟁사례로 알아보는 소비자 유의사항 보험금 지급 관련 - 계약전 알릴의무 관련 – 질병·상해보험 편 [금융감독원] 보도자료