보험시스터즈 (65) 썸네일형 리스트형 실비보험 실손보험 차이’ 궁금하면 이 글만 보세요! 실비보험·실손보험 차이 완전 정복목차실비보험 실손보험 차이, 정말 다른 보험일까?실손의료보험의 기본 구조 이해하기실비보험 실손보험 차이 관련 자주 묻는 질문실비보험 실손보험 차이 이해 후 가입 시 체크할 조건정리하며1. 실비보험 실손보험 차이, 정말 다른 보험일까?결론부터: 실비보험과 실손보험은 사실상 같은 보험입니다.공식 명칭은 ‘실손의료보험’이고, 실비보험은 과거부터 통용된 줄임말입니다.과거 실손의료보험이 특약으로만 있었던 시절이 있고, 현재는 단독상품이라 용어 혼란 존재.‘실비보험’은 구어체, ‘실손보험’이 표준 용어라 생각하세요.2. 실손의료보험의 기본 구조 이해하기실손보험은 병원에서 실제 쓴 치료비를 일정 비율 돌려받는 구조입니다.보장 항목: 입원비, 외래 진료비, 약제비 중심자기부담금 존재 (.. 분쟁조정사례 : 2017.4월 이후 가입한 실손보험 계약의 경우, ’비급여 주사료 특약‘ 미가입 시 ’무릎 주사치료‘에 대하여 보상을 받을 수 있는지 여부 민원유형 : 보험 – 면부책 결정 – 보험사고 해당여부 ▣ 민원내용 신청인은 2021년 실손보험에 가입하였으며, 관절강내 무릎 주사치료*(이하 ‘무릎 주사치료’)를 받고 실손의료비를 청구하였으나, 보험회사는 3대 비급여 특약 미가입을 이유로 관련 보험금 지급을 거절 * 【무릎 골관절염에 대한 골수 흡인물 무릎주사】 ‣ 2023.7월 보건복지부 고시를 통해 안전성, 유효성이 입증된 새로운 의료기술‣ 환자의 장골능에서 채취한 자가 골수를 원심 분리하여 채취한 농축된 골수 흡인물을 무릎 관절강내 주사 치료 ▣ 쟁점 2017.4월 이후 가입한 실손보험 계약의 경우, ’비급여 주사료 특약‘ 미가입 시 ’무릎 주사치료‘에 대하여 보상을 받을 수 있는지 여부 ▣ 처리결과 해당 실손보험의 경우 약관에서 ’비급여.. 분쟁조정사례 : 보험금 청구서류를 제출한 이후, 보험회사에서 추가적인 서류 제출을 요청하는 업무처리가 부당한지 여부 민원유형 : 보험 – 면부책 결정 – 보험사고 해당여부 ▣ 민원내용 신청인이 보험회사에 ‘진료비 영수증’을 첨부하여 보험금의 지급을 청구하였는데, 보험회사는 진단서 및 진료비 세부내역서 등을 추가로 제출할 것을 요청 ▣ 쟁점 보험금 청구서류를 제출한 이후, 보험회사에서 추가적인 서류 제출을 요청하는 업무처리가 부당한지 여부 ▣ 처리결과 보험약관에는 ‘피보험자가 보험금 청구 시 회사양식의 보험금 청구서, 사고증명서 등을 제출하여야 한다’라고 규정하고 있고, 또한 ‘동일질병 등으로 인한 통원의료비 보상한도는 진단확정일로부터 365일을 한도로 한다’라고 규정하고 있음 신청인이 제출한 ‘진료비 영수증’만으로는 피보험자의 치료가 ‘질병’ 또는 ‘상해’로 인한 것인지, 동일질병으로 인한 치료인지 등을 확인하.. 분쟁조정사례 : 보험금 청구서류를 제출한 이후, 보험회사에서 추가적인 서류 제출을 요청하는 업무처리가 부당한지 여부 민원유형 : 보험 – 면부책 결정 – 보험사고 해당여부 ▣ 민원내용 신청인이 보험회사에 ‘진료비 영수증’을 첨부하여 보험금의 지급을 청구하였는데, 보험회사는 진단서 및 진료비 세부내역서 등을 추가로 제출할 것을 요청 ▣ 쟁점 보험금 청구서류를 제출한 이후, 보험회사에서 추가적인 서류 제출을 요청하는 업무처리가 부당한지 여부 ▣ 처리결과 보험약관에는 ‘피보험자가 보험금 청구 시 회사양식의 보험금 청구서, 사고증명서 등을 제출하여야 한다’라고 규정하고 있고, 또한 ‘동일질병 등으로 인한 통원의료비 보상한도는 진단확정일로부터 365일을 한도로 한다’라고 규정하고 있음 신청인이 제출한 ‘진료비 영수증’만으로는 피보험자의 치료가 ‘질병’ 또는 ‘상해’로 인한 것인지, 동일질병으로 인한 치료인지 등을 확인하.. 분쟁조정사례 : 보험료 미납으로 해지된 계약을 부활한 경우, 계약해지 後 부활 前에 발생한 보험사고가 보상 대상인지 여부 민원유형 : 보험 – 보험계약 부활 시 보장대상 ▣ 민원내용 민원인은 보험료 미납으로 계약이 해지된 이후 돌계단에서 넘어져 발목이 골절되자, 보험계약 부활 후 골절 치료를 받고 의료비 등 보험금을 청구하였으나, 보험회사가 보험금을 지급하지 않는 것은 부당하다는 주장 ▣ 쟁점 보험료 미납으로 해지된 계약을 부활한 경우, 계약해지 後 부활 前에 발생한 보험사고가 보상 대상인지 여부 ▣ 처리결과 보험계약이 부활된 경우에도 계약해지 後 부활 前에 발생한 보험사고는 보장되지 않으므로 보험금 지급을 거절한 보험회사의 업무처리가 부당하다고 볼 수 없음을 안내▣ 소비자 유의사항 보험료 미납으로 해지된 계약이 부활되는 경우에도 계약해지 後 부활 前에 발생한 보험사고는 보장되지 않는 점에 유의할 필요 ※ 금융감독원.. 분쟁조정사례 : 보험약관상 면역 치료, 통증완화 치료가 암 입원일당 보험금 지급사유에 해당되는지 여부 민원유형 : 보험 – 면부책 결정 – 보험사고 해당여부 ▣ 민원내용 유방암 진단 및 수술을 받고 요양 중 구토, 식욕부진, 수면장애 등의 증상으로 요양병원에 입원하여 면역 치료, 통증완화 치료를 받고 암입원일당 보험금을 청구하였는데, 보험회사는 입원 기간 중 암의 직접 치료가 없다는 이유로 보험금 지급을 거절 ▣ 쟁점 보험약관상 면역 치료, 통증완화 치료가 암 입원일당 보험금 지급사유에 해당되는지 여부 ▣ 처리결과 보험약관은 피보험자가 보험기간 중 암보장개시일 이후 암으로 진단확정되고 그 치료를 직접적인 목적으로 4일 이상 계속 입원한 경우 3일 초과 1일당 암 입원일당 보험금을 지급한다고 정하고 있음입원기간 중 암에 대한 직접적인 치료내역이 확인되지 않으므로 해당 입원을 암의 치료를 직접적인 목.. 분쟁조정사례 : 성장호르몬제의 약값이 전액본인부담으로 청구된 경우 실손보험금의 보상 대상에 해당하는지 여부 민원유형 : 보험 – 면부책 결정 – 보험사고 해당여부 ▣ 민원내용 신청인은 2021년 8월 자녀를 피보험자로 하는 실손보험에 가입하였으며, 피보험자가 특발성 저신장 진단에 따라 전액본인부담으로 성장호르몬제 치료를 받고 보험금으로 청구하였는데, 보험회사는 약관상 보상하는 손해에 해당하지 않음을 이유로 보험금 지급을 거절 ▣ 쟁점 소아의 특발성 저신장 등에 대하여 처방된 성장호르몬제의 약값이 전액본인부담으로 청구된 경우 실손보험금의 보상 대상에 해당하는지 여부 ▣ 처리결과 2021.7.1.부터 실손보험 약관에는 성장호르몬제 투여에 소요된 비용으로 부담한 전액본인부담금은 보상하지 않는 손해에 해당한다는 내용이 추가됨 성장호르몬제가 요양급여 기준에 따라 전액본인부담으로 청구되었더라도,.. 분쟁조정사례 : 의사로부터 투약처방은 받았으나, 처방받은 약을 복용하지 않은 경우에도 ‘투약’ 질문사항에 대한 답변으로 보험회사에 알려야 하는지에 대한 사례 민원유형 : 보험 – 계약 전 알릴의무 위반으로 인한 보험계약 해지 ▣ 민원내용 민원인은 보험계약 체결 전 1년 내 건강검진을 통해 고지혈증을 진단받아 고지혈증 치료제를 50일치 투약처방 받았음에도 본인 스스로 증상이 경미하다고 느껴 처방받은 약을 복용하지 않았고, 보험계약 체결 당시 약을 실제로 복용하지 않았다면 투약처방을 받았더라도 계약 전 알릴의무 사항에 해당되지 않는 것으로 판단하여 알리지 않았는데, 투약처방 사실을 알리지 않았다는 이유로 보험계약을 해지한 보험회사의 업무처리는 부당하다는 주장 ▣ 쟁점 의사로부터 투약처방은 받았으나, 처방받은 약을 복용하지 않은 경우에도 ‘투약’ 질문사항에 대한 답변으로 보험회사에 알려야 하는지 여부 ▣ 처리결과 상법 제651조의 2에 따라 보험자가 서면으로.. 분쟁조정사례 : 임플란트 치료를 받았으나 영구치 발거 진단확정일이 확인이 되지 않을 경우, 보험회사가 임플란트 치료비 지급 의무가 있는지 여부 민원유형 : 보험 – 면부책 결정 – 보험사고 해당여부 ▣ 민원내용 임플란트 치료를 받아 관련 보험금을 청구하였는데, 보험회사는 영구치 발거 진단확정일이 확인이 되지 않아 임플란트 치료비 보험금을 지급 거절 ▣ 쟁점 임플란트 치료를 받았으나 영구치 발거 진단확정일이 확인이 되지 않을 경우, 보험회사가 임플란트 치료비 지급 의무가 있는지 여부 ▣ 처리결과 보험약관에서 보험기간 중 보장개시일 이후에 영구치 발거 진단확정을 받고 임플란트 치료를 받은 경우 약관에 따라 보상한다고 정하고 있음 피보험자가 보험금 청구시에 영구치 발거 진단확정일 확인 가능한 자료를 제출하지 않아, 보험회사가 확인이 가능한 추가 서류 제출을 요구하는 것이 부당하지 않음을 안내▣ 소비자 유의사항 “임플란트 치료비” 보험금 청구시.. 분쟁조정사례 : 청약 이후 5년간 부담보가 설정된 특정부위ㆍ질병에 대한 치료는 있으나 보험금 청구가 없는 경우 전 기간 부담보 해제가 가능한지 여부 민원유형 : 보험 – 전 기간 부담보 해제 ▣ 민원내용 민원인은 왼쪽 다리 부위에 대하여 전 기간 부담보를 설정하고 보험계약을 체결하였는데, 보험계약 청약 이후 5년간 해당 부위 치료에 대한 보험금을 청구하지 않았음에도 보험회사가 전 기간 부담보를 해제하지 않고 보험금을 지급하지 않는 것은 부당하다는 주장 ▣ 쟁점 청약 이후 5년간 부담보가 설정된 특정부위ㆍ질병에 대한 치료는 있으나 보험금 청구가 없는 경우 전 기간 부담보 해제가 가능한지 여부 ▣ 처리결과 보험 약관에 따르면 1. 보험계약 청약일 이후 5년의 기간 동안2. 추가적인 진단 또는 치료를 받은 사실이 없는 경우전 기간 부담보 해제가 가능하도록 정하고 있는데, 본 민원건의 경우 청약 후 5년 내 특정부위ㆍ질병에 대한 치료 이력이 확인되어,.. 이전 1 2 3 4 ··· 7 다음
