분쟁조정사례 : 2017.4월 이후 가입한 실손보험 계약의 경우, ’비급여 주사료 특약‘ 미가입 시 ’무릎 주사치료‘에 대하여 보상을 받을 수 있는지 여부

 

󰊱 민원유형 : 보험 – 면부책 결정 – 보험사고 해당여부

 

▣ 민원내용

 

신청인은 2021년 실손보험에 가입하였으며, 관절강내 무릎 주사치료*(이하 ‘무릎 주사치료’)를 받고 실손의료비를 청구하였으나, 보험회사는 3대 비급여 특약 미가입을 이유로 관련 보험금 지급을 거절

 

* 【무릎 골관절염에 대한 골수 흡인물 무릎주사】

 

‣ 2023.7월 보건복지부 고시를 통해 안전성, 유효성이 입증된 새로운 의료기술

‣ 환자의 장골능에서 채취한 자가 골수를 원심 분리하여 채취한 농축된 골수 흡인물을 무릎 관절강내 주사 치료

 

▣ 쟁점

 

2017.4월 이후 가입한 실손보험 계약의 경우, ’비급여 주사료 특약‘ 미가입 시 ’무릎 주사치료‘에 대하여 보상을 받을 수 있는지 여부

 

▣ 처리결과

 

해당 실손보험의 경우 약관에서 ’비급여 주사료‘ 입원의료비는 보상하지 않는다고 정하고 있어, 비급여 주사료 등을 보상받기 위해서는 별도의 ’비급여 주사료 특약‘에 가입하여야 함

 

무릎 주사치료는 ‘비급여 주사료’(주사치료 시 사용된 행위, 약제 및 치료재료대 등을 포함)에 해당*하므로, ‘비급여 주사료 특약’에 미가입된 경우에는 보상 받기가 어려움을 안내

 

* 수술이라 함은 ‘몸의 일부를 째거나 도려내거나 하여 병을 낫게 하는 외과적인 치료방법’을 말하므로 무릎 주사치료를 ‘수술적 치료’로 보기는 어려움

 

 

▣ 소비자 유의사항

 

2017.4월 이후 실손보험에 가입한 경우, ‘무릎 주사치료’에 대하여 보상 받으려면 반드시 별도의 특약에 가입하여야 하므로, 치료 전에 반드시 ‘보험가입 시점 및 비급여 주사료 특약’을 확인하는 것이 필요

 

※ 금융감독원 분쟁조정사례는 소비자의 이해를 돕기 위한 예시로, 실제 보험금 지급대상 여부는 보험약관에 따라 달라질 수 있으므로 반드시 해당 약관을 확인하시기 바랍니다.