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민원유형 : 보험 – 면부책 결정 – 보험사고 해당여부
▣ 민원내용
유방암 진단 및 수술을 받고 요양 중 구토, 식욕부진, 수면장애 등의 증상으로 요양병원에 입원하여 면역 치료, 통증완화 치료를 받고 암입원일당 보험금을 청구하였는데, 보험회사는 입원 기간 중 암의 직접 치료가 없다는 이유로 보험금 지급을 거절
▣ 쟁점
보험약관상 면역 치료, 통증완화 치료가 암 입원일당 보험금 지급사유에 해당되는지 여부
▣ 처리결과
보험약관은 피보험자가 보험기간 중 암보장개시일 이후 암으로 진단확정되고 그 치료를 직접적인 목적으로 4일 이상 계속 입원한 경우 3일 초과 1일당 암 입원일당 보험금을 지급한다고 정하고 있음
입원기간 중 암에 대한 직접적인 치료내역이 확인되지 않으므로 해당 입원을 암의 치료를 직접적인 목적으로 한 입원으로 보기 어려워 보험금을 지급하지 않은 보험회사의 업무처리가 부당하지 않음을 안내
▣ 소비자 유의사항
암 환자가 병원에 입원하여 치료를 받는 경우 암의 제거, 증식 억제 등 암의 직접 치료가 아닌 면역력 강화, 후유증 치료 등을 받기 위해 입원하는 경우 암 입원일당 보험금 지급사유에 해당되지 않으므로 유의할 필요
※ 금융감독원 분쟁조정사례는 소비자의 이해를 돕기 위한 예시로, 실제 보험금 지급대상 여부는 보험약관에 따라 달라질 수 있으므로 반드시 해당 약관을 확인하시기 바랍니다.
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