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민원유형 : 보험 – 면부책 결정 – 보험사고 해당여부
▣ 민원내용
신청인은 2021년 8월 자녀를 피보험자로 하는 실손보험에 가입하였으며, 피보험자가 특발성 저신장 진단에 따라 전액본인부담으로 성장호르몬제 치료를 받고 보험금으로 청구하였는데, 보험회사는 약관상 보상하는 손해에 해당하지 않음을 이유로 보험금 지급을 거절
▣ 쟁점
소아의 특발성 저신장 등에 대하여 처방된 성장호르몬제의 약값이 전액본인부담으로 청구된 경우 실손보험금의 보상 대상에 해당하는지 여부
▣ 처리결과
2021.7.1.부터 실손보험 약관에는 성장호르몬제 투여에 소요된 비용으로 부담한 전액본인부담금은 보상하지 않는 손해에 해당한다는 내용이 추가됨
성장호르몬제가 요양급여 기준에 따라 전액본인부담으로 청구되었더라도, 2021.7.1. 이후 가입한 실손보험 약관에서는 이 경우 보상하지 않는 손해에 해당한다고 정하고 있음이 명백하므로, 보험금을 지급하지 않은 보험회사의 업무처리가 부당하지 않음을 안내
▣ 소비자 유의사항
2021.7.1. 이후 가입한 실손보험에서는 전액본인부담으로 청구된 성장호르몬제 투여 비용은 약관상 보상하지 않는 손해에 해당하므로, 소아의 성장 치료를 받기 전 또는 보험금 청구 시 이를 유의할 필요
※ 금융감독원 분쟁조정사례는 소비자의 이해를 돕기 위한 예시로, 실제 보험금 지급대상 여부는 보험약관에 따라 달라질 수 있으므로 반드시 해당 약관을 확인하시기 바랍니다.
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