분쟁조정사례 : 보험금 청구서류를 제출한 이후, 보험회사에서 추가적인 서류 제출을 요청하는 업무처리가 부당한지 여부

 

󰊱 민원유형 : 보험 – 면부책 결정 – 보험사고 해당여부

 

▣ 민원내용

 

신청인이 보험회사에 ‘진료비 영수증’을 첨부하여 보험금의 지급을 청구하였는데, 보험회사는 진단서 및 진료비 세부내역서 등을 추가로 제출할 것을 요청

 

▣ 쟁점

 

보험금 청구서류를 제출한 이후, 보험회사에서 추가적인 서류 제출을 요청하는 업무처리가 부당한지 여부

 

▣ 처리결과

 

보험약관에는 ‘피보험자가 보험금 청구 시 회사양식의 보험금 청구서, 사고증명서 등을 제출하여야 한다’라고 규정하고 있고, 또한 ‘동일질병 등으로 인한 통원의료비 보상한도는 진단확정일로부터 365일을 한도로 한다’라고 규정하고 있음

 

신청인이 제출한 ‘진료비 영수증’만으로는 피보험자의 치료가 ‘질병’ 또는 ‘상해’로 인한 것인지, 동일질병으로 인한 치료인지 등을 확인하기 어려우므로, 진단명 등을 확인할 수 있는 추가 서류의 제출을 안내한 보험회사의 업무처리가 부당하지 않음을 안내

▣ 소비자 유의사항

 

보험사고가 발생하였다는 점에 대한 증명책임은 보험금을 청구하는 피보험자에게 있으므로, 보험금 청구 시 보험회사로부터 추가 서류의 제출을 요청 받을 수 있다는 점을 유의할 필요

 

※ 금융감독원 분쟁조정사례는 소비자의 이해를 돕기 위한 예시로, 실제 보험금 지급대상 여부는 보험약관에 따라 달라질 수 있으므로 반드시 해당 약관을 확인하시기 바랍니다.