분쟁조정사례 : 위험분담제 약제에 대한 제약회사 환급액의 실손보험 보상 여부

 

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[ 민원유형 : 보험 – 면부책 결정 – 보험사고 해당여부 ]

 

▣ 민원내용

신청인은 2019년 실손보험 가입자로 유방암 진단으로 병원에서 ‘위험분담제’* 대상 약제인 ‘키트루다주’ 항암제 치료를 받은 후 보험금을 청구하였는데, 보험회사는 신청인이 제약회사로부터 환급받을 금액에 대한 보험금 지급을 거절

 

* 【위험분담제도】 항암제나 희귀질환치료제 등 고가약제에 대한 환자의 접근성을 도모하기 위해 제약회사가 제시한 약제 가격과 건강보험공단이 인정한 요양급여 수가 간에 차이가 있는 경우 우선 약제를 요양급여 또는 비급여로 인정하고 사후에 해당 차액을 제약회사 등이 건강보험공단과 환자에게 부담 비율 등에 따라 환급하게 하는 제도(국민건강보험공단에서 2014년 1월부터 시행)

 

▣ 쟁점

위험분담제 약제의 경우 피보험자는 제약회사로부터 의료비의 일부를 환급 받는데, 이 환급액이 실손보험의 보상 대상에 해당하는지 여부

 

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▣ 처리결과

최근 대법원(2024.7.11. 선고 2024다223949 판결)은 위험분담제를 통한 환급액은 손해보험의 ‘이득금지원칙’ 등에 따라 실손보험의 보상 대상이 아니며*, 설명의무의 대상도 아니라고** 판시

 

* 피보험자에게 손해의 전보를 넘어서 오히려 이득을 주게 되는 결과를 가져오는 것은 손해보험제도의 원칙에 반할 여지가 있음

 

** 피보험자가 실제 부담하지 않는 의료비는 실손보험의 보상 대상이 되지 못한다는 사정은 거래상 일반적이고 공통된 내용으로 충분히 예상할 수 있음

 

따라서 위험분담제를 통한 환급액을 제외하고 보험금을 지급하고자 하는 보험회사의 업무처리가 부당하지 않음을 안내

 

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▣ 소비자 유의사항

위험분담제 대상 약제와 관련하여 제약회사로부터 환급받을 금액은 실손보험에서 보상받을 수 없으므로 이를 유의할 필요