전체 글 (193) 썸네일형 리스트형 분쟁조정사례 : 2017.4월 이후 가입한 실손보험 계약의 경우, ’비급여 주사료 특약‘ 미가입 시 ’무릎 주사치료‘에 대하여 보상을 받을 수 있는지 여부 민원유형 : 보험 – 면부책 결정 – 보험사고 해당여부 ▣ 민원내용 신청인은 2021년 실손보험에 가입하였으며, 관절강내 무릎 주사치료*(이하 ‘무릎 주사치료’)를 받고 실손의료비를 청구하였으나, 보험회사는 3대 비급여 특약 미가입을 이유로 관련 보험금 지급을 거절 * 【무릎 골관절염에 대한 골수 흡인물 무릎주사】 ‣ 2023.7월 보건복지부 고시를 통해 안전성, 유효성이 입증된 새로운 의료기술‣ 환자의 장골능에서 채취한 자가 골수를 원심 분리하여 채취한 농축된 골수 흡인물을 무릎 관절강내 주사 치료 ▣ 쟁점 2017.4월 이후 가입한 실손보험 계약의 경우, ’비급여 주사료 특약‘ 미가입 시 ’무릎 주사치료‘에 대하여 보상을 받을 수 있는지 여부 ▣ 처리결과 해당 실손보험의 경우 약관에서 ’비급여.. 분쟁조정사례 : 보험금 청구서류를 제출한 이후, 보험회사에서 추가적인 서류 제출을 요청하는 업무처리가 부당한지 여부 민원유형 : 보험 – 면부책 결정 – 보험사고 해당여부 ▣ 민원내용 신청인이 보험회사에 ‘진료비 영수증’을 첨부하여 보험금의 지급을 청구하였는데, 보험회사는 진단서 및 진료비 세부내역서 등을 추가로 제출할 것을 요청 ▣ 쟁점 보험금 청구서류를 제출한 이후, 보험회사에서 추가적인 서류 제출을 요청하는 업무처리가 부당한지 여부 ▣ 처리결과 보험약관에는 ‘피보험자가 보험금 청구 시 회사양식의 보험금 청구서, 사고증명서 등을 제출하여야 한다’라고 규정하고 있고, 또한 ‘동일질병 등으로 인한 통원의료비 보상한도는 진단확정일로부터 365일을 한도로 한다’라고 규정하고 있음 신청인이 제출한 ‘진료비 영수증’만으로는 피보험자의 치료가 ‘질병’ 또는 ‘상해’로 인한 것인지, 동일질병으로 인한 치료인지 등을 확인하.. 분쟁조정사례 : 보험금 청구서류를 제출한 이후, 보험회사에서 추가적인 서류 제출을 요청하는 업무처리가 부당한지 여부 민원유형 : 보험 – 면부책 결정 – 보험사고 해당여부 ▣ 민원내용 신청인이 보험회사에 ‘진료비 영수증’을 첨부하여 보험금의 지급을 청구하였는데, 보험회사는 진단서 및 진료비 세부내역서 등을 추가로 제출할 것을 요청 ▣ 쟁점 보험금 청구서류를 제출한 이후, 보험회사에서 추가적인 서류 제출을 요청하는 업무처리가 부당한지 여부 ▣ 처리결과 보험약관에는 ‘피보험자가 보험금 청구 시 회사양식의 보험금 청구서, 사고증명서 등을 제출하여야 한다’라고 규정하고 있고, 또한 ‘동일질병 등으로 인한 통원의료비 보상한도는 진단확정일로부터 365일을 한도로 한다’라고 규정하고 있음 신청인이 제출한 ‘진료비 영수증’만으로는 피보험자의 치료가 ‘질병’ 또는 ‘상해’로 인한 것인지, 동일질병으로 인한 치료인지 등을 확인하.. 이전 1 2 3 4 5 6 7 ··· 65 다음
