분류 전체보기 (173) 썸네일형 리스트형 분쟁조정사례 : 피보험자가 산재보험금을 지급 받은 경우, 피보험자는 보험회사로부터 실제로 부담한 의료비를 전액 보상 받을 수 있는지 여부 민원유형 : 보험 – 면부책 결정 – 보험사고 해당여부 ▣ 민원내용 산업재해보상보험(이하 ‘산재보험’이라 함)이 적용되었다는 이유만으로 보험회사에서 신청인(피보험자)에게 보험금을 과소 지급하는 것은 부당 ▣ 쟁점 피보험자가 산재보험금을 지급 받은 경우, 피보험자는 보험회사로부터 실제로 부담한 의료비를 전액 보상 받을 수 있는지 여부(보험회사는 해당 의료비의 40% 지급) ▣ 처리결과 본건 보험약관*에서는, 보험회사는 피보험자가 자동차보험 또는 산재보험에서 보상받는 의료비는 보상하지 않으나, 다만 피보험자가 실제로 부담한 의료비(본인부담의료비)의 40%는 보상한다고 정하고 있으므로, * 피보험자가 국민건강보험법 등에 따라 요양급여를 적용받지 못하는 경우, 보험회사는 피보험자가 실제로 부담한 의료비의.. 분쟁조정사례 : 자동차보험 마일리지 특약의 납입보험료 할인액 산정 관련 분쟁 [ 민원유형 : 보험-보험료 할증·할인 ] ▣ 민원내용 민원인은 보험사 다이렉트 홈페이지를 통해 자동차보험을 가입하면서 마일리지 특약*을 선택 가입하였음 *연간 주행거리에 따라 납입보험료를 선(先)할인 또는 후(後)할인 받을 수 있는 특약 보험사에 최초 및 최종 주행거리를 제출하고 할인 예정 금액을 안내받은 결과, 민원인의 실제 주행거리에 따라 적용되어야 하는 할인율이 한 단계 낮게 적용되어 할인액이 과소 산정되었으므로 차액을 지급할 것을 요구 ▣ 쟁점 자동차보험 마일리지 특약의 연간 주행거리 산정 방법 ▣ 처리결과 본 건의 자동차보험 마일리지 특약에서 연간 주행거리는 실제 주행거리가 아니라 일정한 산식*을 기준으로 연 환산하여 산정하도록 규정하고 있는데, *연간 주행거리 = (최종 누적주행거리 – 최초.. 분쟁조정사례 : 전기간 부담보 해제요건 관련 분쟁 [ 민원유형 : 보험 – 부담보 해제 ] ▣ 민원내용 민원인은 보험계약 청약 시 전 기간 부담보 설정하였으나 청약 이후 5년간 해당 부위 치료에 대한 보험금을 청구하지 않았음에도, 전 기간 부담보가 해제되지 않아 보험회사가 보험금을 지급하지 않는 것은 부당하다고 주장 ▣ 쟁점 청약 이후 5년간 부담보 설정된 특정부위ㆍ질병에 대한 치료는 있으나 보험금 청구가 없는 경우 전 기간 부담보 해제가 가능한지 여부 ▣ 처리결과 해당 보험 약관에 따르면 1. 보험계약 청약일 이후 5년의 기간 동안2. 추가적인 진단 또는 치료를 받은 사실이 없을 경우 전 기간 부담보 해제가 가능하도록 정하고 있는데, 청약 후 5년 내 특정부위ㆍ질병에 대한 치료 이력이 있어 부담보 적용을 이유로 보험금을 지급하지 않은 보험회사의 업무처.. 분쟁조정사례 : 면책기간 통원의료비 보상여부 관련 분쟁 [ 민원유형 : 보험 – 보험금 면부책 ] ▣ 민원내용 민원인은 동일질병당 발병일로부터 365일 한도로 30일까지만 보상하는 상품에 가입하였는데, 실제 통원일수가 보상한도(30일)에 미달하여 365일을 초과한 기간에 발생한 통원의료비를 청구하였고 보험사가 면책기간* 중 발생한 통원의료비라는 이유로 부지급하자 통원일수 제한을 넘기지 않았음에도 면책기간을 적용하여 통원의료비 지급을 거절하는 것은 부당하다고 주장 * 해당 상품은 동일질병에 의한 통원이라도 질병통원의료비가 지급된 최종통원일로부터 180일이 경과하여 개시한 통원은 새로운 발병으로 간주하여 보상하고 있으나 민원인의 경우 최종통원일로부터 180일 미경과 ▣ 쟁점 실손보험 면책기간 중 발생한 통원의료비 보상 여부 ▣ 처리결과 통원일수 제한을 넘기지 .. 분쟁조정사례 : 농업작업의 범위 관련 분쟁 [ 민원유형 : 보험-농업작업의 범위 ] ▣ 민원내용 트랙터 시운전으로 농로작업을 해주다가 운전교대 후 우측 다리가 기계에 끼어 절단 되는 사고(사안①)와 경운기에 퇴비를 싣고 지인에게 전달하러 가던 중 전복사고로 사망한 사고(사안②)에 대해 각각 농업작업 중 사고로 보험금을 청구하였으나, 보험사는 약관상 농업작업에 해당하지 않는다며 지급을 거절 ▣ 쟁점 사안①, ②가 약관상 농업작업 중 발생한 사고로서 보험금 지급 사유에 해당하는지 여부 ▣ 처리결과 약관에 따르면 농업작업은 “농업을 목적으로 하는 작업” 또는 작물재배 등의 “직접적인 작업 외에 이동·운반작업 등의 따르는 작업”으로 정하고 있는데, 사안①과 관련하여, 사안의 트랙터 운전 및 로터리 작업중 사고는 작물재배와 관련되거나 그에 따르는 작업으로.. 분쟁조정사례 : 자가용 운전자보험 가입자의 영업 목적 운전 중 사고 면책 여부 관련 분쟁 [ 민원유형 : 보험 – 보험금 면부책 ] ▣ 민원내용 자가용운전자用 교통사고처리지원금 특약에 가입한 민원인이 자동차등록증 상 용도가 자가용으로 정해진 차량으로 배송업무를 수행하던 중 다른 차량을 충격하여 타인에게 상해를 입힌 사고에 대하여 보험회사가 교통사고처리지원금을 지급하지 않음 ▣ 쟁점 자가용 등록 차량으로 배송업무 수행 중 일으킨 사고가 약관상 보험금을 지급하지 않는 사유인 ‘자동차를 영업 목적으로 운전하던 중 발생한 사고’에 포함되는지 여부 ▣ 처리결과 유사 사례에 대한 법원의 판결에 따르면, ‘자동차를 영업 목적으로 운전하던 중 발생한 사고’인지 여부는 사고 차량의 등록상 용도에 의하여만 판단할 것은 아니고 사고 당시 운전의 목적, 사고 이전에 동일한 맥락 하에서 행하였던 운전의 영리성, 지.. 분쟁조정사례 : 폭우 등 차량 내부 빗물 유입시 「차량단독사고 손해보상 특별약관」 보상 여부 관련 분쟁 [ 민원유형 : 보험 – 보험금 면부책 ] ▣ 민원내용 주차 중 폭우로 인하여 차량 내부에 빗물이 들어가 고장이 났음에도, 민원인 차량의 자동차보험 회사가 ｢차량단독사고 손해보상 특별약관｣에 따른 보상을 거절하는 것은 부당 ▣ 쟁점 폭우 등으로 차량 내부에 빗물이 유입될 경우, 이를 침수로 보아 ｢차량단독사고 손해보상 특별약관｣ 으로 보상이 되는지 여부▣ 처리결과 자동차보험 약관 ｢차량단독사고 손해보상 특별약관｣에서 보험회사는 피보험자가 피보험자동차를 소유·사용·관리하는 동안에 발생한 사고로 인하여 피보험자동차에 직접적으로 생긴 손해(차량 침수로 인한 손해 등)를 보험증권에 기재된 보험가입금액을 한도로 보상한다고 정하고 있고, 여기서 ‘침수’란 흐르거나 고인 물, 역류하는 물, 범람하는 물, 해수 등에 .. 분쟁조정사례 : 농작물재해보험 기온이상 피해 보상 여부 [ 민원유형 : 농작물재해보험 약관상 보상하는 손해의 범위 ] ▣ 민원내용 농작물재해보험 원예시설 시설작물(자연재해, 조수해) 담보에 가입한 민원인이 재배하던 농작물에 갑작스런 기온 이상으로 인한 피해가 발생한 사고에 대하여 보험회사가 해당 약관에 따르면 2일 이상의 고온이 지속되어 피해가 발생한 경우 보장된다며 보상하지 않음 ▣ 쟁점 재배하던 농작물에 기온 이상으로 인한 피해가 발생한 경우 반드시 2일 이상의 고온이 지속되어 발생한 피해여야만 해당 약관에 따른 ‘보상하는 손해’에 해당하는지 여부▣ 처리결과 해당 약관의 보상하는 손해는 기상청에서 발령하고 있는 기상특보 발령지역의 기상특보 관련 재해로 인해 작물에 피해가 발생한 경우 등을 보상하나, 기상청의 기상특보 발령기준에 따르면 기상특보는 일 최고 .. 분쟁조정사례 : 위험분담제 약제에 대한 제약회사 환급액의 실손보험 보상 여부 대표사진 삭제사진 설명을 입력하세요.[ 민원유형 : 보험 – 면부책 결정 – 보험사고 해당여부 ] ▣ 민원내용신청인은 2019년 실손보험 가입자로 유방암 진단으로 병원에서 ‘위험분담제’* 대상 약제인 ‘키트루다주’ 항암제 치료를 받은 후 보험금을 청구하였는데, 보험회사는 신청인이 제약회사로부터 환급받을 금액에 대한 보험금 지급을 거절 * 【위험분담제도】 항암제나 희귀질환치료제 등 고가약제에 대한 환자의 접근성을 도모하기 위해 제약회사가 제시한 약제 가격과 건강보험공단이 인정한 요양급여 수가 간에 차이가 있는 경우 우선 약제를 요양급여 또는 비급여로 인정하고 사후에 해당 차액을 제약회사 등이 건강보험공단과 환자에게 부담 비율 등에 따라 환급하게 하는 제도(국민건강보험공단에서 2014년 1월부터 시행) ▣ .. 분쟁조정사례 : 단체실손보험 보장 종료 이후 개인실손보험 재개 관련 분쟁 [ 민원유형 : 계약의 성립과 해지-보험계약 부활 ] ▣ 민원내용 민원인은 직장에서 단체실손보험을 가입하여 개인실손보험과 중복가입되자 보험회사에 개인실손보험 중지를 신청하였음 퇴직으로 단체실손보험이 종료된 후로부터 6개월 뒤 중지한 개인실손보험의 재개를 요청하였으나 중지 당시에 설명받지 못하였던 퇴직 후 1개월이라는 신청기한을 근거로 부당하게 거절되었다며 민원 제기 ▣ 쟁점 단체실손보험 보장 종료 후 개인실손보험 재개 신청시기에 따른 인수여부 ▣ 처리결과 개인실손보험 납입중지 청약서상 단체실손보험 보장 종료일로부터 1개월 이내에 중지된 개인실손보험의 재개를 신청하여야 함이 명시되어 있어 신청인의 요구를 수용하도록 권고하기 어려움을 안내 ▣ 소비자 유의사항 실손의료보험 중지 및 재개 특별약관에 따르면 단체.. 이전 1 2 3 4 ··· 18 다음
