주요 분쟁사례로 알아보는 소비자 유의사항-수술보험금 청구 관련(1)

 

주요 분쟁사례로 알아보는 소비자 유의사항-수술보험금 청구 관련(1)

 

「약관에 수술의 정의가 있는 경우」

치료 내용이 ‘의사가 기구를 사용하여 생체에 절단·절제 등의 조작을 가하는 것’으로 정한

약관 ｢수술의 정의｣에 해당하지 않는 경우 수술보험금을 받지 못할 수 있습니다.

 

[ 약관 예시 ]

 

제O조(수술의 정의) 이 약관에서 “수술”이라 함은 의료기관에서 의사가 기구를 사용하여 생체에 절단1), 절제2) 등의 조작을 가하는 것을 말하며, 흡인3), 천자4) 등의 조치 및 신경 차단(Block)은 제외합니다.

 

1) 절단(切斷) : 특정 부위를 잘라 내는 것

2) 절제(切除) : 특정 부위를 잘라 없애는 것

3) 흡인(吸引) : 주사기 등으로 빨아들이는 것

4) 천자(穿刺) : 바늘 또는 관을 꽂아 체액·조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것

 

[분쟁사례 ①- 관상동맥(심혈관) 조영술]

 

□김〇〇은 가슴 통증으로 내원하여 관상동맥 조영술을 시행 받고 보험회사에 수술보험금을 청구했으나 수술보험금을 받지 못함

 

➡ 관상동맥(심혈관) 조영술이란 질병의 진단을 위해 심장의 관상동맥 또는 심혈관 속에 조영제를 주입하여 혈관을 검사하는 것으로,

이러한 검사기법은 질병 치료를 위해 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 행위로 보기 어려워 약관에서의 ｢수술의 정의｣에 미해당

 

※ 조영술 시행 중 혈류를 개선 시키기 위해 ‘관상동맥 우회로이식술*’ 등 생체에 절제 등의 조작이 병행된 경우 ‘관상동맥 우회로 이식술’에 대해서는 수술보험금을 보장받을 수 있음

 

* 환자의 몸에서 혈관 일부를 떼어내어 좁아진 관상동맥에 우회로를 만들어 심장 근육으로 흐르는 혈류를 개선 시키는 수술법

 

 

※ 금융감독원 보도자료는 소비자의 이해를 돕기 위한 예시로, 실제 보험금 지급대상 여부는보험약관에 따라 달라질 수 있으므로 반드시 해당 약관을 확인하시기 바랍니다.

 

출처 : 금융감독원(http://www.fss.or.kr)

* 주요 분쟁사례로 알아보는 소비자 유의사항 수술보험금 청구 관련 [금융감독원] 보도자료

 

 

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