주요 분쟁사례로 알아보는 소비자 유의사항-수술보험금 청구 관련(2)

 

 

 

「약관에 수술의 정의가 있는 경우」

치료 내용이 ‘의사가 기구를 사용하여 생체에 절단·절제 등의 조작을 가하는 것’으로 정한

약관 ｢수술의 정의｣에 해당하지 않는 경우 수술보험금을 받지 못할 수 있습니다.

 

 

[분쟁사례 ②- 체외충격파 치료(ESWT)]

 

□이〇〇은 어깨의 석회성 힘줄염 치료를 위해 체외충격파치료를 시행 받고 보험회사에 수술보험금을 청구했으나 수술보험금을 받지 못함

 

➡ 체외충격파치료란 충격파를 석회화된 어깨의 힘줄염 부위에 가하여 염증 반응을 유발하여 석회성분이 흡수되도록 고안된 치료법으로,

 

생채에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 행위로 보기 어려워 약관에서 정한 ｢수술의 정의｣에 해당하지 않음

 

※ 한편, 이와 명칭이 유사한 체외충격파쇄석술*(ESWL)은 약관에서 정한 수술에 해당

 

* 몸 밖에서 충격파를 발생시켜 콩팥이나 요관 결석에 집중적으로 쏘아 부순 뒤 소변과 함께 자연 배출되게 하는 비침습적인 요로 결석의 치료법

 

 

<소비자 유의사항>

□약관에서 수술은 의사가 기구를 사용하여 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것이라고 정하고 있습니다.

 

◦ 따라서 ‘관상동맥(심혈관) 조영술’, ‘체외충격파 치료’ 등 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하지 않는 치료는 수술보험금 지급대상에 해당하지 않습니다.

 

※ 금융감독원 보도자료는 소비자의 이해를 돕기 위한 예시로, 실제 보험금 지급대상 여부는보험약관에 따라 달라질 수 있으므로 반드시 해당 약관을 확인하시기 바랍니다.

 

출처 : 금융감독원(http://www.fss.or.kr)

* 주요 분쟁사례로 알아보는 소비자 유의사항 수술보험금 청구 관련 [금융감독원] 보도자료