주요 분쟁사례로 알아보는 소비자 유의사항-수술보험금 청구 관련(5)

 

주요 분쟁사례로 알아보는 소비자 유의사항-수술보험금 청구 관련(5)

 

약관에 따라 보장 가능한 수술을 다르게 정하고 있어

동일한 치료라도 본인이 가입한 보험에 따라 수술보험금 지급 여부가 달라질 수 있습니다.

 

 

 

[ 분쟁사례- 창상*봉합술(변연절제** 포함)]

* 몸에 상처를 입어 피부가 찢기거나 떨어져 나감

** 괴사하거나 오염·손상된 조직을 잘라 없애는 것

 

□정〇〇은 2개의 수술보장상품(‘재해보장 특별약관’, ‘수술보장 특별약관’)에 가입하여 유지 중인데,

 

두피의 상처로 변연절제술이 포함된 창상봉합술을 시행 받고 보험회사에 수술보험금을 청구하여 재해보장 특별약관에 따른 재해수술보험금은 받았으나, 수술보장 특별약관에 따른 수술보험금은 받지 못함

 

➡ 창상봉합술(변연절제술 포함)이란 괴사된 피부조직을 제거하고 손상된 피부조직이 자연 치유될 수 있도록 꿰매어 결합하는 것으로,

 

재해보장 특별약관에서는 ‘수술의 정의’를 충족하여 수술보험금 지급 대상에 해당한 반면,

 

보장 가능한 수술의 종류를 열거한 수술보장 특별약관에서는 수술분류표에 창상봉합술(변연절제술 포함)이 포함되어 있지 않아 수술보험금 지급 대상에 해당하지 않음

<소비자 유의사항>

□ 약관에서 보장 가능한 수술의 종류를 구체적으로 열거한 상품(수술분류표)과 열거하지 않고 수술의 정의만 정하고 있는 상품이 있으므로 동일한 치료를 받았더라도 상품에 따라 보장 여부가 달라질 수 있습니다.

 

◦ 사례에서의 창상봉합술(변연절제포함)은 수술분류표가 있는 상품에서는 수술분류표에 따라 보장여부가 달라지지만, 수술분류표가 없는 상품에서는 수술의 정의를 충족하여 수술보험금을 받을 수 있습니다.

 

TIP!

Q. 보험 약관을 분실하였는데, 약관 내용을 어디서 확인할 수 있나요?

 

A. 개별 보험회사의 홈페이지를 방문하시면 ‘공시실’ 메뉴에서 판매 시기별로 상품 약관을 조회할 수 있으며 판매 중지된 상품도 조회 가능합니다.

 

※ 금융감독원 보도자료는 소비자의 이해를 돕기 위한 예시로, 실제 보험금 지급대상 여부는보험약관에 따라 달라질 수 있으므로 반드시 해당 약관을 확인하시기 바랍니다.

 

출처 : 금융감독원(http://www.fss.or.kr)

* 주요 분쟁사례로 알아보는 소비자 유의사항 수술보험금 청구 관련 [금융감독원] 보도자료